糖尿病

糖尿病とは

糖尿病とは

糖尿病とは、インスリンというホルモンが不足している、あるいは十分に働かないために、血液中を流れるブドウ糖（血糖）が異常に高くなる病気です。血糖が高い状態が続くと徐々に血管が傷つけられ、その結果、種々の臓器に異常を来します。

ブドウ糖はからだにとって大切な物質であり、常に血液中を流れています。血液の流れに乗って、からだのあらゆる臓器や組織に到達したブドウ糖は、インスリンの作用で細胞に取り込まれます。取り込まれたブドウ糖は、私たちのからだが活動するための大切なエネルギー源となります。

インスリンは膵臓のランゲルハンス島β細胞というところで作られ、血糖値を下げることができる唯一のホルモンです。インスリンは、血糖値が上昇すると、それに反応して膵臓から分泌されます。インスリンが細胞表面にあるインスリン受容体に結合すると、細胞は血液中のブドウ糖を取り込みエネルギー源として利用します。また、インスリンは余ったブドウ糖を中性脂肪やグリコーゲンに変えて蓄える働きも持っています。

インスリンが十分に働かない原因は2つあります。一つは、膵臓の機能の低下により、インスリンの分泌が低下している状態です（インスリン分泌低下）。もう一つは、インスリンは作られているけれど働きが悪くなり、十分な効果を発揮できない状態です（インスリン抵抗性）。糖尿病では、この2つの異常によりブドウ糖をうまく細胞に取り込めなくなるため、血糖値が異常に上昇します。

糖尿病は、原因によって「1型糖尿病」、「2型糖尿病」、「その他の特定の機序、疾患によるもの」、そして「妊娠糖尿病」の4つのタイプに分類されます。日本人で圧倒的に多く、生活習慣病の一つとされているのは2型糖尿病です。2型糖尿病の発症には、体質的な要因に加え、過食、運動不足、肥満、ストレスといった生活習慣的な要因が関係しているため、生活習慣の見直しがとても大切です。

糖尿病の4つのタイプ
1型糖尿病 膵臓のランゲルハンス島β細胞が何らかの原因で壊れてしまい、インスリンが分泌されなくなることにより発症します。注射でインスリンを補う治療が必要となります。この状態をインスリン依存状態といいます。
2型糖尿病 インスリンが出にくくなったり、働きが悪くなったりすることによって血糖値が高くなり発症します。遺伝的な要因に加えて、食べ過ぎ、運動不足、肥満、ストレスなどの生活習慣が影響します。
その他の特定の機序、疾患によるもの 遺伝子の異常や、他の疾患、血糖値に影響を及ぼす薬の使用などにより血糖値が高くなり発症します。
妊娠糖尿病 妊娠中に初めて発見された、または発症した、まだ糖尿病に至っていない血糖値の上昇をいいます。
1型糖尿病と2型糖尿病の違い
1型糖尿病 2型糖尿病
膵臓でインスリンを作るβ細胞が壊れてしまうため、インスリンが膵臓からほとんど出なくなり血糖値が高くなる 原因 生活習慣や遺伝的な影響により、インスリンが出にくくなったり、インスリンが効きにくくなったりして血糖値が高くなる
家系内の糖尿病は比較的少ない 家族歴 家系内や血縁者にしばしば糖尿病がある
小児から思春期に多い 発症年齢 中高年に多い
急激に症状が現れて糖尿病になることが多い 症状 症状が現れないこともあり、気が付かないうちに進行する
やせ型の方が多い 体型 肥満の方が多い
インスリンの注射 治療 食事療法・運動療法、飲み薬、場合によってはインスリン注射を使う

糖尿病の診断基準

糖尿病の診断には、血液検査で主に次の4つの項目を測定します。

ヘモグロビンA1c（HbA1c） 過去1～2ヵ月間の血糖の状態を示す値
早朝空腹時血糖値 早朝に（8時間以上の絶食後）採血したときの血糖値
75g経口ブドウ糖負荷試験（75gOGTT） 75gのブドウ糖水などを飲み、その2時間後に採血したときの血糖値
随時血糖値 食事の時間と関係なく採血したときの血糖値

日本糖尿病学会の「糖尿病診療ガイドライン2019」では以下のように糖尿病を診断します。

（糖尿病の臨床診断のフローチャート．日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2019」から引用）

血糖値が糖尿病型（空腹時血糖126mg/dl以上、随時血糖200mg/dl以上）、かつHbA1cが糖尿病型（HbA1c 6.5以上）であれば、一回の採血で糖尿病と診断します。それ以外の場合は、過去の糖尿病の検査結果を参考にしたり、別の日に行った検査等で診断します。

多くの場合、特に2型糖尿病では、ある日突然、血糖値が高くなるのではありません。はじめは正常範囲の血糖値だったのが、少しずつ高くなり、徐々に糖尿病の範囲まで高くなってきます。正常から糖尿病になるまでの段階は、血糖値の高さで、「正常型」、「境界型」、「糖尿病型」と3段階に分類されます。糖尿病の「境界型」は、HbA1c 6.5％未満で、1）空腹時血糖値が110～125mg/dL、2）75g経口ブドウ糖負荷後2時間の血糖値が140～199mg/dLのいずれかを満たしている方とされます。「境界型」の方は、「正常型」の6～20倍も多く糖尿病を発症するといわれており、将来糖尿病を発症する確率が高い状態です。

（経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）の判定区分と判定基準．日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2019」から引用）

糖尿病を放っておくと

糖尿病を放っておくと

糖尿病は、病気が進んでいない時期にはほとんど症状のない病気です。しかし、血糖値が高い状態が続くと、全身で様々な合併症が起こります。糖尿病のこわい点は、この合併症にあります。合併症は生活の質を落とし、生命に危険が及ぶ場合もあります。血糖値を適切にコントロールし、合併症を発症させない、進行させないことが糖尿病治療では最も重要です。

合併症には、長年高血糖が続くことによって起こる「慢性合併症」と、高度のインスリン作用不足による著しい高血糖によって短期間で生じる「急性合併症」があります。

慢性合併症

長期間血糖が高い状態が続くと、体中の血管が傷ついて、これに関連する臓器が障害されて「慢性合併症」が生じます。細い小さな血管（細小血管）が傷ついた結果生じる眼の障害（網膜症）、腎臓の障害（腎症）、神経の障害（神経障害）と、大きな血管（大血管）が傷ついた結果生じる脳の血管障害（脳卒中）、心臓の血管障害（心筋梗塞・狭心症）、足の血管障害（閉塞性動脈硬化症・足壊疽）があります。

血糖値が高いだけではほとんど自覚症状がないですが、血糖が高い状態を放置しているとこういった合併症を招いてしまいます。また、一旦発症すると元の状態には戻すことは出来ません。合併症を発症させないように、早い段階から治療を始めることが重要です。

1）糖尿病性網膜症

眼の奥に存在する網膜が血流異常などで障害されます。成人の視覚障害の原因の第一位が糖尿病性網膜症です。進行の程度により、4段階（①正常 ②単純網膜症 ③増殖前網膜症 ④増殖網膜症）に分類します。①➁の状態であれば、血糖や血圧のコントロールを行いながら、半年から一年の一度程度の眼科健診で経過観察します。③以上の状態では失明予防の観点からレーザー治療などが行われます。

2）糖尿病腎症

腎臓は無数の細かな血管で構成され、高血糖状態が長く続くと腎臓の組織（糸球体）に障害が生じます。腎障害が進行すると、尿の中に蛋白が出てきたり、高血圧やむくみなどの症状が出現し、進行すると腎不全から尿毒症となり人工透析が必要となります。血液中のクレアチニンや尿中のアルブミンの値により腎症の進行程度を評価します。

3）糖尿病神経障害

高血糖が続くと、神経細胞への血流が悪くなったり、感覚や運動を司る神経や自律神経の細胞が変化することにより、神経障害が発症します。体の広範囲に及ぶ左右対称性の「多発神経障害」と、単一の運動神経が障害される「単神経障害」があります。「多発神経障害」では、感覚神経障害や自律神経障害の症状があらわれます。感覚神経障害の症状は、主に足先からあらわれ、足裏の異常な感覚などが生じます。自律神経障害の症状は、胃腸障害、排尿異常、勃起障害、起立時のふらつきなどがあります。「多発神経障害」は一旦発症すると治療が難しい場合が多く、発症しないように普段から血糖をコントロールしておくことが大切です。一方、単神経障害では、突然に単一神経麻痺が起こります。眼の神経麻痺や顔面神経麻痺が多いですが、多くは3カ月以内に自然に治まります。

4）動脈硬化性疾患

糖尿病は、動脈硬化性疾患の発症を高める原因となり、高血糖が軽度の段階から発症する確率が高まります。動脈硬化は糖尿病に特有というわけではなく、高血圧や脂質異常症、タバコなどで進行が早まります。冠動脈疾患（狭心症や心筋梗塞）、脳血管障害、閉塞性動脈硬化症（下肢の血管の障害）などが重要です。

5）その他

糖尿病では、歯周病や骨折、認知症、癌が発症する危険性も高まるため、定期的にこれらのチェックを受けることが必要です。また、糖尿病多発神経障害や下肢血流障害に怪我、火傷、細菌感染などが関与して、「糖尿病足病変」が生じます。白癬や足変形、たこ、足潰瘍から足壊疽まで広い病態が含まれます。重い場合は足を切断しなくてはならず、足の異常の有無の観察は非常に重要です。

急性合併症

糖尿病では、感染症や脱水、治療の中断や甘いジュースの飲みすぎなどがきっかけとなり、異常な高血糖をきたすことがあります。これは、適切に治療を行わなければ生命をおびやかす「急性合併症」につながります。糖尿病の急性合併症には、「糖尿病性ケトアシドーシス」と「高浸透圧高血糖状態」があります。こうした急性合併症が起きた場合はすぐに治療をする必要があります。

「糖尿病性ケトアシドーシス」はインスリンが極度に不足した場合に発症します。血糖をエネルギー源として利用できず、代わりに脂肪がエネルギー源として分解されるためケトン体という物質が血液中に増え、血液が酸性に傾き（アシドーシス）、高度の脱水状態になります。のどが渇き、腹痛や嘔吐を伴うこともあり、ひどい場合は意識がなくなる昏睡（こんすい）状態に陥ります。1型糖尿病を発症したときや1型糖尿病の方がインスリン注射を打たなかった場合、また精神的、肉体的疲労、感染症などが誘因となります。一方、進行した2型糖尿病の方でも、甘い清涼飲料水をたくさん飲みすぎたりしてケトアシドーシスになることがあります。

「高浸透圧高血糖状態」は、糖尿病性ケトアシドーシスと並んで異常な高血糖をきたす急性合併症です。インスリン作用の不足は糖尿病性ケトアシドーシスほど強くはありませんが、血糖値は600mg／dL以上となり、著しい高血糖と極度の脱水がしばしば意識障害を引き起こします。高齢者に多く発症し、感染症や脱水、手術や糖尿病以外の病気がきっかけとなり起こります。ステロイド薬などの薬剤使用時や高血糖の原因となるホルモン異常症が原因となることもあります。

糖尿病の治療

糖尿病の治療

糖尿病の治療の目的は、血糖値を適切にコントロールして、生活の質や健康寿命を保つことです。上述のように、血糖を高いまま放置すると様々な合併症が生じ、日常生活に影響を与える症状や不都合を伴うようになります。このような合併症を起こさない、あるいはすでに合併症のある方はこれをさらに進めないために、血糖値を適正に保つことが必要となります。

血糖値をコントロールするには、まず食事、運動が大切です。そして必要であれば薬による治療を加えます。血糖コントロールの方法は人によって様々です。2型糖尿病では、最初は食事療法と運動療法を行い、必要に応じて薬を使います。薬の種類は、その方の体格やインスリンを作る力がどのくらい残っているかなど、一人一人の糖尿病の状態によって決められます。一方、多くの1型糖尿病の方は、自分のからだでインスリンを作れなくなるため、インスリン注射による治療が必要です。

血糖コントロールの指標としては、慢性の高血糖状態を反映した数値であるHbA1c（ヘモグロビン・エーワンシー）が用いられます。糖尿病の合併症をおこさない、または悪くさせないためには、HbA1cを7％未満にしておくのがよろしいです。しかし、一人一人のからだの状態や治療の内容は異なるため、HbA1cの目標値はその方に合わせたものにする必要があるます。高齢の方や合併症が進んでいる方では、血糖コントロールの目標を少し緩やかにした方がよいとされ、若い方や妊娠中の方はより厳しい方がよいとされます。

（血糖コントロール目標．日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2019」から引用）

高齢の方では、安全性を重視した適切な血糖コントロールが必要です。身体機能や認知機能、併存疾患などを考慮して、個別の治療目標を立てて治療を進めていきます。

（高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）．日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2019」から引用）

その他では、肥満や高血圧、脂質異常症は糖尿病と同じように動脈硬化や内臓の障害に影響するため、これらも同時にコントロールする必要があります。また、喫煙は血管への悪影響が非常に強く、糖尿病性合併症を進行させる大きなリスクであるため、糖尿病の方では禁煙が強く勧められます。

ある種類の血糖値を下げる薬を使用すると、血糖値が過度に低くなる副作用（低血糖）の起こる可能性があります。血糖値が70mg/dLより低い場合や血糖値が70mg/dLより高くても低血糖症状のある場合に低血糖と診断されます。低血糖の主な症状は、強い空腹感、冷や汗やふるえ、動悸、眼のかすみや眠気（生あくび）などで、重症になると意識がもうろうとなり、異常な行動やけいれんなどがでて、昏睡に陥ります。一方、普段から低血糖がよく起こる方や低血糖症状の自覚が少ない方は、特別な症状がないまま「無自覚性低血糖」になることがあります。この場合は突然、意識障害などの重い症状に至ることがあり、より注意が必要です。

低血糖になる原因は、食事量の不足、食事時間の遅れ、過度な運動、糖尿病治療薬の過剰、飲酒や入浴などがあります。低血糖が疑われる場合は、ブドウ糖を含む食べ物や砂糖、またはブドウ糖を含むジュースを摂取します。ブドウ糖や砂糖以外の糖分は効果発現が遅くなるので注意が必要です。15分ほど経過しても症状がよくならない場合は、再度、同じようにブドウ糖や砂糖、ジュースをとります。それでも回復がみられない場合は、すぐに医療機関を受診してください。

糖尿病の方が風邪をひいたり、具合が悪くて食事が食べられなかったりすると、血糖値を下げる薬の調整が必要になることがあります。このような状況を「シックデイ（sick day）」と呼びます。感染症に罹患した時には、血糖コントロールが日頃は良好な方でも、著しい高血糖になる場合があります。また、食事が出来ないために低血糖になる可能性もあります。シックデイの際の家庭での対応方法を「シックデイルール」といいます。具体的な内容は、あらかじめ主治医と相談し決めておく必要がありますが、以下の対応を基本とします。

シックデイルールの一例
①安静と保温に努め、早めに医療機関に連絡する。
➁インスリン製剤を使っている方は、自己判断でインスリンを中断しない。
③水やお茶などで水分摂取を心がけ、脱水を防ぐ。
④食欲がなくても、おかゆ、果物、うどん、ジュースなどで炭水化物を補給する。
⑤飲み薬を使用している方は、薬の量の調整が必要な場合があり、予め主治医と相談しておく。
⑥自己血糖を測定している方はこまめに血糖測定をして、血糖値と病気の状態を確認する。

生活習慣の改善について

生活習慣の改善について

食事療法と運動療法は糖尿病治療の基本です。特に、糖尿病の多くを占める2型糖尿病の発症や進行には、食べすぎや運動不足などの生活習慣が大きく関係しています。そのため、食事療法と運動療法を正しく行って生活習慣を改善すれば、糖尿病に対する治療効果が期待できて、合併症の発生や進行を防止できます。

食事療法は糖尿病治療の土台であり、どのようなタイプの糖尿病の方でも必ず行う必要があります。また、薬の量は適切に食事摂られていることを前提に決められています。そのため、食事療法がおろそかになると、薬の効き目が強く出たり弱かったりと、血糖値が安定しなくなります。

食事療法の基本は、適正なエネルギー量で、バランスの良い、規則正しい食事を心がけることです。1日あたりの適正なエネルギー量の計算には、下の式が用いられます。身長・体重と身体活動量で、1日の食事で摂取する適正なエネルギー量が決まります。

1日の適切なエネルギー量（kcal）＝目標体重（kg）×エネルギー係数
目標体重（kg）＝身長（m）×身長（m）×22～25（年齢等によって適宜判断する）
エネルギー係数 軽い労作（大部分が座位の静的活動） 25～30 （kcal）
普通の労作（通勤・家事、軽い運動を含む） 30～35 （kcal）
重い労作（力仕事、活発な運動習慣） 35～　 （kcal）

エネルギーのもととなる三大栄養素は、炭水化物・たんぱく質・脂質です。たんぱく質は筋肉や臓器などからだを形作るために必要であり、脂質はホルモン、細胞などを作る材料となります。また、カルシウムなどのミネラルやビタミンも大切です。いろいろな栄養素を適量とるのが、バランスのとれた食事です。具体的には、主食、たんぱく質を含むおかず、野菜、きのこ・海藻、乳製品、果物など、いろいろな食品を組み合わせて摂取することでバランスのよい食事に近づきます。

運動には、糖尿病だけでなく、肥満や生活習慣病、循環器疾患やがん、加齢に伴う生活機能の低下、認知症のリスクを下げるなど、健康のために非常によい作用があります。糖尿病にとっては、血液中のブドウ糖を消費して血糖値を下げる、肥満を解消して筋肉などでのインスリンの働きを高める、血液循環を盛んにして血管の老化を防ぐなどの効果があります。運動には、ウォーキングなどゆっくり行う有酸素運動と筋肉に少し強い負担をかけるレジスタンス（筋力）運動に分けられます。これらの2つの運動を適切に組み合わせると、より良い治療効果が生まれます。

有酸素運動には、ウォーキングやジョギング、水泳などの全身運動があげられます。歩行では、1回15から30分間、1日2回。日常生活での歩行と合わせると、歩行での運動療法は一日1万歩程度が目安です。レジスタンス運動は、足や腰、背中の大きな筋肉を中心に使って、週2から3回の筋力トレーニング（1セット10回程度）を行うことが推奨されます。

今まで運動習慣がなかった方や合併症のある方は、急に強い運動を始めると体調不良が生じるため、主治医と十分に相談して徐々に運動量を増やす必要があります。太極拳やヨガなどのゆっくりした運動は安全で運動効果もあり、荷重による負担の少ない水中運動や椅子に座ってできる運動は膝関節痛や腰痛がある方に適しています。

当院では糖尿病の的確な診断を行い、薬物治療に加えて生活習慣の管理や禁煙指導、さらには血圧やコレステロールにいたるまでの管理を一貫して十分に行って参ります。血糖値が高いと指摘された方、今まで糖尿病の治療が続かなかった方も、一度当院までご相談下さい。